Halitose: Como abordar o paciente e como tratá-lo PARTE 2

BASES BIOLÓGICAS DA FORMAÇÃO DA HALITOSE

A Halitose ocorre em Ph alcalino e neutro e é inibido pela acidez

Fundamentais - Presença de bactérias G (-) Anaeróbicas
- Presença de aminoácidos
- Efeitos Estimulatórios
- pH , pO2 e potencial de óxido-redução

A microbiota oral

Bactérias Sacarolíticas
Assacarolíticas (proteolíticas)
Prevotella intermédia e o Fusobacterium nucleatum podem utilizar carbohidratos e proteínas
A microbiota periodontopatogênica
Treponema denticula e Phorphyromonas gingivalis são os mais importantes na formação de microbiota fétida.

BASES BIOLÓGICAS DA FORMAÇÃO DA HALITOSE

Na presença de glicose o Eh elevou-se +470 mV
- É atribuído a formação do peróxido de hidrogênio quando a glicose é utilizada pelas bactérias na presença de oxigênio.
- Aminoácidos como substratos bact. Gram [-] => O2
- Degradação de certos aminiácidos são essenciais para a produção do mau hálito.
- Modelos "in vitro" como o de sedimento salivar preparado a partir da saliva total contribui para a compreensão dos processos envolvidos na produção do mau hálito.

PCR na saliva - determinação de bactérias periodontopatogênicas
Bacterioides forsythus, Phorphyromonas gingivalis , Prevotella intermedia e Actinobacillus actinomycetomcomitans (Awano e cols 2002)

Correlação significativa com níveis de Metilmercaptana em pacientes com Halitose com e sem doença periodontal

Substrato para algumas cepas bacterianas:

- Fusobactérium nucleatum
- Haemóphilus parainfluenza
- Veillonella alcalescens
- Phorphyromonas gingivalis
- Prevotella intermedia

EFEITOS ESTIMULATÓRIOS PARA HALITOSE

São determinados pelo metabolismo bacteriano 

pH – Halitose relaciona-se com pH alcalino e é inibida pela acidez
Ex: putrefação de material proteico e Fermentação de açucares

pO2 – Esgotamento do consumo de O2
Potencial de óxido-redução – Alterações no pH e/ou pO2 alteram o potencial de óxido redução

Condições essencias para haver Halitose

CLASSIFICAÇÃO & TRATAMENTO DA HALITOSE

Halitose imaginária (halitofobia)

-Vários estados psicológicos:
*Ilusão
*Hipondria
*Desordens obcessivo-compulsivas
*Síndrome da referência olfatória

*HALITOFÓBICOS SE PREOCUPAM EM TER HALITOSE CONSTANTEMENTE
*APRESENTAM CUIDADO BUCAL OBCESSIVO
*PERDEM DÉCADAS DE ISOLAMENTO
*PERMITEM A EXTRAÇÃO DOS DENTES
*PODEM ATÉ MESMO COMETER SUICÍDIO

TRATAMENTO DA HALITOSE FISIOLÓGICA

 

Tratamento
A saúde bucal é a condição básica para o controle do mau odor bucal.

O tratamento da halitose fundamenta-se em duas abordagens:
1 – Redução na disponibilidade de nutrientes
- Ação sobre a saburra lingual
- Avaliação da saliva

2 – Redução da carga bacteriana
Ação sobre higiene oral deficiente, doença periodontal e cáries
Uso de antimicrobianos Enxaguantes e antibióticos orais
Uso de probióticos

Antimicrobianos Utilizados no Tratamento da Halitose

- Óleos aromáticos 

- Bicarbonato de sódio 

- Peróxido de hidrogênio 

- Perborato de sódio monohidratado
- Gluconato de clorexidina 

- Cloreto de benzalcônio
- Clorito de sódio 

- Clorato de sódio
- Tween 60 

- HalitaAE (clorexidina, cloreto de cetilpiridínio e lactato de zinco) 

- Bicarbonato de sódio e zinco
- Breathnol (mistura de temperos aromáticos e comestíveis)
- Ozônio 

- Extratos de chá de Taiwan
- Cloreto de cetilpiridínio 

- Dióxido de cloro 

Em Tratamento e Interrupção no uso de Dióxido de Cloro (CLO2)

Em Tratamento com Dióxido de Cloro

Interrupção do Tratamento com Dióxido de Cloro

Enxaguante com Dióxido de Cloro

- Em enxaguantes onde o dióxido de cloro vem associado ao cloreto de cetilpiridínio, a interação do clorito de sódio (de natureza aniônica e fortemente oxidante) com o cloreto de cetilpiridínio (que é catiônico) resulta em liberação do oxigênio.
- O cloreto de cetilpiridínio possui a capacidade de desnaturar proteínas e destruir microrganismos.
- Depois que o oxigênio foi liberado devido à interação entre o clorito de sódio e o cloreto de cetilpiridínio, tem lugar a oxidação dos microrganismos anaeróbios, preservando, no entanto, os sistemas aeróbios dos tecidos bucais.

- CONTROLE BIOLÓGICO – PRESERVANDO A MICROBIOTA NATURAL.

O PROBLEMA DA BOCA SECA - XEROSTOMIA

 

- Dificuldade para mastigar, engolir, ou falar
- Mau hálito
- Cárie dental, erosão dental e doença gengival
- Lábios rachados
- Língua áspera, ressecada
- Feridas bucais e úlceras
- Sensação de queimação na boca
- Candidíase bucal
- Sono interrompido por causa da sede

COMPOSIÇÃO DA MUCINA NA SALIVA

aa.:

- CISTINA
- CISTEÍNA
- METIONINA

- Precursores do H2S e METIL MERCAPTANA 

-Cisteína salivar pode ser considerado um marcador confiável da severidade de dano aos tecídos bucais.

Teste de Sialometria

1- Sialometria em Repouso
2- Sialometia Mecânica
3- Sialometria Farmacológica

- Volume salivar,
- Viscosidade
- Turbidez
- Coloração
- Odor

Tratamento fluxo salivar reduzido / Xerostomia

AUMENTO DA MUCINA POR REDUÇÃO DO FLUXO SALIVAR

1- SIALOGOGOS MECANICOS – hiperbolóide

2- SIALOGOGOS GUSTATÓRIOS- alimentos salgados, azedos tipo limão, ameixa umebóide

3- SIALOGOGOS FARMACOLÓGICOS – pilocarpina, betanecol.

HIPERBOLÓIDE

Instrumento de Mastigação

Descrição:

O Hiperbolóide é um instrumento de mastigação usado como auxiliar na Terapêutica Ortopédica Funcional dos Maxilares.
O Hiperbolóide é uma borracha de silicone com forma hiperbólica, daí a sua fundamentação científica. Ele é atóxico, insípido e inodoro. Além de ser usado com a finalidade acima descrita, o seu uso se estende à área da salivação. Por conseguinte, ajuda a digestão e nutrição, assim como também auxilia na prevenção da cárie dentária, litíase salivar e no combate ao mau-hálito.

Raspadores linguais

A escova não é eficiente para a remoção dos restos epiteliais e de bactérias no dorso da língua, mas existem raspadores linguais capazes de remover os resíduos. Com ele se remove a saburra da língua sempre de trás para frente. Segurar a ponta da língua com uma gaze para puxá-la um pouco para fora ajuda a operação e outra gaze pode ser usada para recolher os resíduos. No começo, a pessoa sente um pouco de náusea, mas ela diminui com o tempo e o autocontrole desenvolvido.

Tratamento halitose

- ANTIBIÓTIOTERAPIA

A higiene bucal inadequada desencadeia a proliferação migratória de bactérias anaeróbicas nos seus tecidos. As infecções anaeróbicas bucais têm sido tratadas com metronidazol ou clindamicina. O metronidazol é a droga de escolha para a doença periodontal por duas razões: Suscetibilidade dos anaeróbicos e ausência de resistência, podendo ser usado na gestação. Doxicilina é a droga de segunda escolha e a clindamicina a terceira (S).

- PROBIÓTICOS

Estudos preliminares indicam resultados promissores no tratamento com probióticos combinando-se enxaguantes com antimicrobióticos e o Streptococcus salivarius(C).

- PROBIÓTICOS ORAIS

- Effects of Yoghurt on the Human Oral Microbiota and Halitosis K.
HOJO*, T. OHSHIMA, A. YASHIMA, K. GOMI, and N. MAEDA, Tsurumi University – Yokohama, Japan
- A redução do mau hálito seria causada por bactérias ativas no iogurte, especificamente Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermiphilus.
- Distribution and persistence of probiotic streptococcus salivarius k12 in the human oral cavity (oral microbiology immunology 2007).
- The rationale and potential for the reduction of oral malodour using Streptococcus salivarius probiotics (Oral Diseases (2005)

HALITOSE E O Trato Gastrointestinal (TGI)

- Divertículo de Zenker
- Estenose Pilórica
- CA de Esôfago e Gástrico

- Hepatopatias
- DRGE
- Helicobacter Pylori
- Disfunções Intestinais
- Balão Intrástrico e Gastroplastias (novas formas)

GERD E HALITOSE

- ‘O primeiro provável mecanismo que justifica a GERD causar halitose é o dano direto que o conteúdo gástrico causa sobre a mucosa orofaríngea’.

- Mamed et all, 2004 – ‘Mosrtou que a prevalência de hipertrofia severa dos folículos finfóides encontrados na base da língua foi marcadamente aumentado de 1,6%, na população saudável, para 7,5% entre os pacientes com GERD’. 

Halitosis and gastroesophageal reflux disease (GERD): a possible association – M Moshkowitz, N Horowitz, M Leshno, Z Halpern – Oral Disease,2007.

Uma forte correlação foi vista entre sintomas que representam tipicamente a GERD tais como azia (p=0,027), regurgitação (p=0,002), eructação (p=0,001) e GOSTO AZEDO (p<0,001) com HALITOSE. 

Halitosis and gastroesophageal reflux disease (GERD): a possible association – M Moshkowitz, N Horowitz, M Leshno, Z Halpern – Oral Disease,2007.

CONCLUSÃO

‘HALITOSE É UM FREQUENTE SINTOMA DE GERD E PODE SER CONSIDERADA UMA MANIFESTAÇÃO EXTRA ESOFÁGICA DESTA DOENÇA’. 

HELICOBACTER PYLORI E HALITOSE ASSUNTO POLÊMICO

1 – Em dispépticos independente da condição de presença ou ausência de H.p na mucosa gástrica, 97% dos pacientes são portadores de H.p na cavidade oral e na placa dentária.
Song,Q et cols - J. Med Microbiol 2000; 49:349-353
Thomaz,E et cols – The American J. Gastroent1997;

2 – A presença do H. pylori na cavidade oral é transitória ou esse microorganismo faz parte da microbiota oral?

3- Há fatores de risco favorecendo seu crescimento na cavidade oral?

ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE PACIENTES DISPÉPTICOS PORTADORES DE HELICOBACTER PYLORI NA MUCOSA GÁSTRICA E COMPONENTES SULFURADOS VOLÁTEIS

CONCLUSÃO:

 *O aumento da concentração dos C S V na cavidade oral aumentam

a níveis patológicos concomitantemente com a presença do H. pylori

causando infecção gástrica.

Pacientes dispépticos que afirmam possuírem halitose na sua maioria também

são portadores desta bactéria no estômago. 

 

 
GÁS E O TRATO GASTROINTESTINAL

  

DISFUNÇÕES INTESTINAIS

 

Halitose: como abordar o paciente e como tratá-lo PARTE 1

Aula ministrada pelo Dr. Francisco Amaral no IX SBAD (SEMANA BRASILEIRA DO APARELHO DIGESTIVO)
Dias: 21, 22, 23, 24 e 25 de Novembro de 2010
Local: Florianópolis - SC

Preliminares clínicos (1853), Felix Janer

§Em seu livro Preliminares clínicos (1853), Felix Janer alerta que o olfato é tão útil quanto os outros sentidos para o conhecimento analítico das enfermidades e fornece ao médico a oportunidade para constatar muitas doenças e acompanhá-las. Um profissional com bom nariz não se engana em seu diagnóstico. É preciso, dizia Hipócrates, considerar o odor da pele, das orelhas, da boca, dos excrementos, dos flatos, da urina, das feridas, do suor, do catarro e do muco.

§Já o sentido do gosto é mais escasso e proporciona ao médico menos impressões e sensações clínicas. Escritas gregas citam a necessidade de se conhecer as qualidades dos fluidos do corpo humano. Schwilgue tem degustado o pus dos abcessos e assegura que é insípido. Vários doutores provam a urina dos diabéticos para saber se é açucarada. O líquido amniótico possui sabor salobro e o humor biliar é avinagrado. Vários voluntários na América e Espanha experimentam o vômito negro da febre amarela, e na Espanha, o vômito esbranquiçado da cólera-morbo asiática.

§Em Lezioni di Fisiologia, de Lorenzo Martini (1827), o odor propriamente dito é a sensação percebida pela ação de algumas substâncias nas narinas, e o sentido é diferente do toque. Walther faz uma comparação entre o cheiro e o som. O ar quando vibrado produz o som, assim como as moléculas do corpo se movem de certa forma, e se dá o cheiro. Nessa publicação foram propostas várias classificações sobre os odores. Haller separou-os em três classes: perfumados ou gratos, fétidos ou ingratos e mistos.

INDUSTRIA FATURA BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS COM A HALITOSE.

Halitose: Como abordar o Paciente e Como Tratá-lo:

*Como vou abordar algo que não domino ou desconheço?
*Quem são os responsáveis por criar o mito da halitose?
*Quem ajudou a deixar os portadores de halitose ‘perdidos’ na busca das soluções conseqüentemente isolando-os socialmente?

DESAFIO – MITOS E CIÊNCIA

Implicações sociais, profissionais e de relacionamentos
Uma das principais causas de isolamento social
90% SÃO CAUSA BUCAIS (SABURRA LINGUAL) 

Exclusão social

Histórico

§“Palavras fétidas são apenas vento fétido, e vento fétido é apenas hálito fétido, e hálito fétido e nauseante, portanto eu vou partir sem ser beijado” (Shakespeare, “muito Barulho por nada”, ato 5, cena 2). Podemos dizer que o problema da halitose é tão antigo quanto o próprio homem e tão trágico quanto algumas peças de Shakespeare. A halitose afeta aproximadamente 40% da população mundial, sendo estranho que um número tão grande de pessoas atingidas, até hoje seu tratamento seja, de certa forma, um tabu. A halitose é um problemas com conseqüências sociais e físicas tão sérias e trágicas que só quem a possui sabe avaliar as dificuldades que enfrenta. Através dos séculos, vários esforços têm sido realizados para resolver ou tentar lidar com a halitose, porém com resultados práticos não muito efetivos. 

* extraído do protocolo de atendimento clinico da halitose –Olinda Tarzia

Halitose

Odorivetores – são pequenas partículas dispersas no ar capazes de imprimir sensação olfativa nas células receptoras da cavidade nasal

Compostos Voláteis Bucais (CVB) de origem sistêmica

NOVO ODOR BUCAL (ODORIVETOR DE ORIGEM SISTÊMICA) DESCOBERTO POR UM BRASILEIRO: DR .FERNANDO BACAL (InCor/USP) 

COMPOSTOS ACIDOGÊNICOS VOLÁTEIS.
*RELACIONADOS À SEVERIDADE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍADA.
*UM ODOR ESPECÍFICO COM ÓBITO ACENTUADO.
*CARDIOMARCADOR ´PEPTÍDEO’.

Halitose: como abordar o paciente e como tratá-lo

DIAGNÓSTICO:

Fair & Wells - 1934

Organoléptico

Escala Organolépica

Halimeter - primeiro aparelho capaz de medir os ‘CSVs’ em consultório.

Cromatografo gasoso portátil

A ser lançado no mercado mundial

Twinbreasor

TESTE DE BANA
(BENZO-ARGININA-NAFTILAMINA)

§

Utilização do Teste BANA

§O teste BANA foi proposto com o propósito de:

§a) detectar a presença de uma arginina hidrolase que é produzida pelo P. gingivalis, B. forsythus e T. denticola em amostras de placa removidas de locais com inflamação periodontal;

§ b) auxiliar, junto com os sinais clínicos e sintomas, na avaliação para o diagnóstico e tratamento da doença periodontal;

§c) auxiliar no moni­toramento da terapia de paciente antes e depois do tratamento periodontal

Teste enzimático – beta galactosidase

STERER E ROSEMBERG (2002)
Teste enzimático – beta galactosidase

HALITOSE

HALITOSE = CATABOLISMO  -  aminoácidos X bactérias

MECANISMO COMPLEXO cujo entendimento elucida as bases da formação da halitose

COMPOSTOS SULFUADOS VOLÁTEIS (CSV)

- Na doença periodontal, seus níveis se relacionam
de forma direta com A GRAVIDADE DA LESÃO.

- Aumentam a permeabilidade da mucosa – propiciando
a passagem de toxinas bacterianas e destruição do colágeno

-Penetram em todas as 3 camadas teciduais da mucosa (epitélio,
membrana basal e tecido conjuntivo) reagindo com as mesmas.

- Interferem com a maturação do colágeno da sistema periodontal

TOXICIDADE DOS COMPOSTOS SULFURADSOS VOLÁTEIS 

GENGIVITE E DOENÇA PERIODONTAL

Saliva

‘A saliva é a principal fonte dos aminoácidos’.
*seus peptídeos e proteínas são mais facilmente hidrolisáveis.
*céls. Epiteliais descamativas não são essenciais.

Mau hálito X Saliva

Biofilme Lingual Visível (saburra lingual)

.... Estagnação de proteínas salivares

                            descamação celular,

                            resíduos alimentares e

                            bactérias aderidas

SABURRA LINGUAL (Yellow tongue)
BIOFILME LINGUAL VISÍVEL (blv)

The yellow color typically results from the production of pigments (porphyrins) made by certain types of bacteria in the mouth. Occasionally, these pigments may also have a brown or black appearance.

BIOFILME LINGUAL VISÍVEL (BLV)

A presença de BLV é um indicador de risco para os aumentos dos escores do teste organoléptico (halitose) e das alterações periodontais, o que tornam a avaliação do dorso da língua e o registro da presença do BLV clininamente relevantes.

§1.Aumento da Produção de Mucina

§
2. Redução do Fluxo Salivar 

*Sono
*Desidratação (diuréticos, laxantes, febre, diabetes, insolação, baixa ingestão de água)
*Stress (desequilíbrio entre simpático e parassimpático)
*Uso de Medicamentos Xerostômicos
*Quimioterapia
*Radioterapia
*Doenças Sistêmicas

§
3. Aumento da Descamação, além da Fisiológica Razões Traumáticas 

*Respiração Bucal
*Hiposalivação ou Xerostomia
*Bruxismo
*Mordida da Bochecha
*Mordiscamento da Comissura Labial
*Uso de Aparelho Ortodôntico com Braquetes
*Uso de Bebidas Alcoólicas
*Uso de Bochecho com Alto Teor Alcoólico
*Fumo
*Drogas
*Aftas 

4. Razões Sistêmicas
*Alterações Hormonais da Menstruação
*Alterações Hormonais da Menopausa
*Deficiência de Vitamina D (e A)
*Uso de Xenical e outros do Gênero
*Uso de Óleo Mineral (Nujol)
*Uso de Isotretinoína (Roacutan)

MICROBIOTA LINGUAL

Streptococcus salivarius foi a espécie predominante na população saudável e tipicamente ausente na população com halitose,
A microbiota da língua de pessoas saudáveis é única e diferente da microbiota da língua de portadores de halitose

A microbiota língual:
Dificuldade de estudos por ampla variedade de espécies , sendo algumas sem classificação e técnicas de cultivo “in vitro” inadequadas.

PRESENÇA DO BIOFILME LINGUAL VISÍVEL (SABURRA LINGUAL)
O DORSO DA LÍNGUA É CONSIDERADO UM RESERVATÓRIO PERIODONTOGÊNICO